仲裁申请书

申请人：（填写公司名称或个人姓名）

地址：                                                     邮政编码：

法定代表人：                                          职务：　　　　

电话：                                                     传真：

委托代理人：　　　　　                       工作单位：

地址：                                                     邮编：

电话：                                                     传真：

被申请人：（填写公司名称或个人姓名）

地址：                                                     邮政编码：
法定代表人：　　　　　　                     职务：　　　　   

电话：                                                     传真：

仲裁依据：（申请人提出仲裁申请所依据的仲裁协议）

仲裁请求：（按主次顺序列明各项仲裁请求。仲裁请求的对象要清楚，金额要具体，币种要明确；如主张利息请求，应明确利息计算的起止日期以及计算利息的利率；如申请人有其他非金钱的请求，应写具体，并应具有可执行性。）

事实与理由：（简明扼要地叙述本案的案情，要条理清楚，重点突出。在叙述过程中涉及到的相关证据材料应注明在附件材料中的序号。）

　　此致

中国海事仲裁委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：（签字盖章）

                                                                                                  委托代理人：（签字盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                                                                    日期：